POT-Club：理学療法や作業療法、その他リハビリ関係の臨床家へ

理学療法技術ガイド―理学療法臨床の場で必ず役立つ実践のすべて

一冊あれば心強い『理学療法技術ガイド―理学療法臨床の場で必ず役立つ実践のすべて』を紹介します。

理学療法を学んでいる学生さんや実際に働いている新人の理学療法士はもちろんの事、作業療法士、言語聴覚士、リハビリ病棟に努める看護師やその他、介護士や柔道整復師、鍼灸師、あん摩マッサージ指圧師等のリハビリにかかわる人たちにお勧めの本です。

これ一冊で、バイタルサインなどの全身症状の要点や、理学療法の評価方法、各疾患別の運動療法のやり方などが解説されています。理学療法の各種手技についても解説されています。

評価方法は関節可動域や筋力測定の他、バランスや協調性などの運動機能の評価方法に加え、高次脳機能障害についても書かれています。

運動療法については骨折や変形性関節症などの整形疾患や、脳卒中や難病疾患、循環器疾患や代謝疾患など幅広い範囲の疾患に対して、運動療法の進め方が解説されています。

本のタイトルの通り、この一冊に理学療法の現場で役立つ情報が詰まっています。長期実習に挑む学生さんは持っていると心強い一冊です。

以下に出版社である文光堂で紹介されている本の目次を転載しておきます。

第1部主要症状・症候・障害からの検査方法・評価方法

1 診療の基本

●患者の問題点の抽出、●臨床評価、●診療録

2 全身症状と障害

●意識障害、●頭蓋内圧，けいれん発作、●髄膜刺激症状と関連疾患、●呼吸障害、●血圧，心電図、●動悸，チアノーゼ，胸痛，不整脈、●バイタルサインと運動負荷試験、●反射・反応の異常

3 局所症状と障害

●疼痛、●浮腫、●眼球運動障害と視力・視野の障害、●感覚障害、●摂食・嚥下障害、●排泄障害

4 運動機能障害

●関節可動域制限、●筋力低下、●日常生活活動の制限、●筋緊張の異常、●協調運動障害（不随意運動を含む）、●平衡障害、●姿勢制御障害、●歩行障害、●片麻痺運動機能障害、●運動発達障害

5 高次脳機能障害

●言語・構音障害、●失行，失認、●認知障害

6 各種画像の診かた

●整形外科疾患の画像、●脳疾患の画像

7 各種疾患別治療成績判定基準

●肩関節疾患、●変形性股関節症、●変形性膝関節症、●関節リウマチ、●半月板損傷、●肘関節疾患、●頸髄症、●腰痛疾患、●手関節障害

第2部物理療法

1 ホットパック療法

2 パラフィン療法

3 寒冷療法

4 極超短波療法

5 超音波療法

6 電気刺激療法

7 赤外線療法

8 紫外線療法

9 レーザー光線療法

10 部分浴全身水中運動頸椎牽引腰椎牽引

第3部運動療法の基礎と基本手技

1 運動療法の基礎

●力学的原則、●身体運動の軸と面、●身体のてこの応用、●運動療法開始体位・肢位、●機能肢位、●治療用テーブル、●理学療法士の手・指の位置（部位と運動方向），姿勢（構え）、●指導マナー、●疼痛の運動療法と心理社会的アプローチ、●高齢者への接し方、●車椅子と歩行補助具

2 運動療法の種類と手技

●弛緩法、●関節可動域運動、●モビライゼーション、●筋力増強運動（抵抗・等尺性・等張性・等速性運動含む）、●神経筋促通法（PNF）、●マッサージ、●テーピング、●包帯法、●痙性の制御、●不随意運動の制御、●動的関節トレーニング、●平衡（バランス）運動、●バイオフィードバック療法、●呼吸療法

第4部疾患別理学療法手技の実際

1 呼吸器疾患

●外科術後の呼吸器疾患、●慢性閉塞性換気障害、●肺移植

2 神経・筋疾患

●脳卒中の片麻痺：急性期、●脳卒中の片麻痺：慢性期、●片麻痺に対する下肢装具、●片麻痺に対する上肢装具とアームスリング、●脊髄損傷その1：頸髄損傷、●脊髄損傷その2：胸髄・腰髄損傷、●脳性麻痺、●二分脊椎症、●Duchenne型筋ジストロフィー症、●運動失調症、●パーキンソン病、●多発性硬化症、●筋萎縮性側索硬化症、●ギラン・バレー症候群、●多発性筋炎，皮膚筋炎、●線維筋痛症

3 整形外科的疾患

A．全身

●関節リウマチ、●血友病性関節症

B．上肢

●肩関節周囲炎、●腱板断裂、●反復性肩関節前方脱臼、●野球肩、●鎖骨骨折、●上腕骨近位端骨折、●上腕骨顆上骨折、●橈骨遠位端骨折、●テニス肘、●手指腱損傷

C．下肢

●変形性股関節症、●変形性膝関節症、●大腿骨頸部／転子部骨折、●大腿骨骨幹部骨折、●膝蓋骨骨折、●下腿骨骨折、●踵骨骨折、●膝前十字靱帯損傷、●膝後十字靱帯損傷、●半月板損傷、●膝蓋大腿関節障害、●腸脛靱帯炎、●シンスプリント、●アキレス腱断裂、●足関節靱帯損傷

D．脊柱・体幹

●頸椎症性脊髄症、●筋・筋膜性腰痛症、●椎間板ヘルニア、●脊椎椎体圧迫骨折、●腰部脊柱管狭窄症、●特発性側彎症、●肋骨骨折

E．末梢神経麻痺

●顔面神経麻痺、●上肢の末梢神経麻痺、●下肢の末梢神経麻痺

F．切断

●乳房切断、●下肢切断

4 循環器疾患

●虚血性心疾患、●慢性閉塞性動脈疾患

5 代謝性疾患

●糖尿病、●末期腎不全

6 熱傷

7 褥瘡

8 その他

●産前・産後の運動療法、●尿失禁の運動療法

第5部地域包括支援システムと実際例

●地域リハビリテーションの流れ、●在宅ケアの基礎、●訪問リハビリテーションでの理学療法、●介護老人保健施設での理学療法、●デイケアでの理学療法、●緩和ケア、●転倒予防、●障害などの認定・交付手続き、●介護保険制度とその手続き、●付録、●ICF（国際生活機能分類）─人間らしさ，からみた生活機能─、●理学療法は治療か訓練か─訓練という言葉の是非─、●疥癬とMRSAの感染管理、●用語集、●社会福祉に関する用語集

このタイトルを一目見るだけで想像できると思いますが、本当に様々な情報が詰まっています。本のサイズも持ち運びに便利なA5版なので便利ですね。

このブログの記事でもよく参考にさせてもらっています。リハビリに関わる人にお薦めです！

写真は第2版ですが、最新版は第4版が出版されています。

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頸椎牽引

現在、理学療法で行われる牽引療法は頸椎牽引と腰椎牽引が一般的ですがが、ここでは頸椎牽引についてまとめています。

●効果
牽引療法の治療効果としては、以下のものがあげらる。
（１）椎間関節周囲軟部組織の伸張
（２）椎間板、椎間関節の軽度の変形、変位の矯正
（３）椎間関節の離開
（４）椎間孔の拡大
（５）椎間板内圧の陰圧化と椎体前後靭帯の伸張による膨隆髄核の復位化
（６）攣縮筋の弛緩
（７）マッサージ効果による循環改善・促進
（８）患部の安静・固定

これらは牽引力や牽引方向、牽引肢位などによって影響をうけるので、患者に応じて適切に選択する必要がある。

●牽引力
一般的に体重の1/10くらいからはじめ、漸増して8～15kgで行うことが多い。文献によっては7～20kg程度がよいとされている。レントゲン上で変化を期待するには10kgは必要で、11kgで頸椎の直線化がみられるが、頸椎軟部組織のマッサージ・ポンピング効果は7～8kgでも十分に得られる。

●牽引角度
牽引角度によって牽引力が加わる頸椎の部位が異なる。上位頸椎は垂直牽引（0～15°）、中位頸椎は約15°～30°、下位頸椎には30°～40°、上位胸椎には約45°～60°が適切としている。
牽引角度20°以上では、後方椎間距離が伸びるが、椎体前方離開は安静時より減少するため推奨される。

●牽引時間
最大リラックスには20～25分必要とされている。牽引力15kgで、7秒牽引、5秒休止の間歇牽引において、20分後に椎間の離開に有意差がみれれ、25分で最高となったと報告している。外来では座位で10～20分牽引することが多い。牽引力と牽引時間を増加させる場合には、はじめに牽引時間を延長し、ついで牽引力を1kgずつ漸増する。

●牽引肢位
一般的に外来では座位で行っているが、背臥位のほうがリラックスしやすく、体幹の安定性と固定性を得られやすい。
患者の症状によっては、背臥位で頸部回旋位あるいは側屈位での牽引が効果があるとする報告もある。

●適応
頸部椎間板ヘルニア
椎間板変性・頸部脊椎症（脊髄症、神経根症、局所症状、椎骨動脈不全症状）
頸肩腕症候群
頸部・肩・上腕・肩甲間部・傍脊柱部の筋痛やこわばり
頭重感・肩こり
眼精疲労
バレーリュー症候群（Barre-Lieou症候群）

一般的に、椎間板ヘルニアなどの急性期の激痛期には、安静臥床が第一である。激痛期が過ぎ、一側下肢への放散痛が主症状になった以降で持続牽引がまず処方され、徐々に間歇牽引に移行していくのが一般的である。

●禁忌
リウマチや乾癬性関節炎、強直性脊椎症などの炎症性の脊椎炎
化膿性脊椎炎、骨軟化症
外傷に由来する症状のうち急性期、全身の感染症、重篤な心臓疾患や肺疾患
結核性疾患（脊椎カリエス）、悪性腫瘍の転移のあるもの
脊椎分離症・すべり症
牽引によって症状の悪化するもの
頸動脈や椎骨動脈の重篤な動脈硬化症があるもの
高齢者で骨粗鬆症の著名なもの
精神障害のあるもの（依存的になりやすい）
妊婦

●その他の注意事項
急激に強い牽引力をかけない、気持ちよさを感じる程度の強さとする、牽引後少なくとも1～2分はそのままの姿勢で休ませる、牽引後の症状の変化を聴取しておく等

＜参考＞

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嶋田智明医歯薬出版 1996-04

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進行性核上性麻痺（スティール・リチャードソン・オルシェウスキィ症候群）　progressive supranuclear palsy（PSP）

垂直性注視障害や偽性球麻痺などの核上性病変を伴う進行性の疾患である。男性がやや多く（男女比2：1）、50～60歳代に発症しやすい。特徴的な症候の出揃う前の病初期にはパーキンソン病と誤診されることが多い。パーキンソンニズムの４～12％を占める。

●病理
　病理学的には淡蒼球、視床下核、黒質、赤核、上丘、青斑核、中脳水道周囲灰白質、橋被蓋、小脳歯状核など基底核、脳幹、小脳の灰白質に神経細胞の脱落、グリアの増殖、神経原線維変化がみとめられる。この神経原線維変化は球型で直線上の小管の束からなるもので、アルツハイマー病でみられる対になって捻じれた小管の束も多少は混在している。

●症候
　初発症状は姿勢反射障害による歩行の不安定さ、転倒しやすさ、あるいは構音障害であることが多い。次第に自発性が低下し、眼球運動（特に下方注視）障害、嚥下障害、体幹を中心とした筋緊張異常（頭の後屈、下顎の突出し等）、平衡障害、精神活動緩慢などの特徴的な症候が出現してくる。

（１）歩行・姿勢反射障害
　病初期からの歩隔も歩幅も大きく不規則で不安定な歩行。歩行時のつまずき、立ち直り反応の低下などもみられ、方向転換時に転倒しやすい。転倒は後方が多く、説明できない突然の後方への転倒もあるが、転倒に対して無頓着である。小脳症候としての平衡障害や運動失調のほか、錘体路徴候として腱反射亢進、バビンスキー徴候陽性を示すこともある。

（２）偽性球麻痺
　早期から痙性構音障害がみられ、言語は単調、不明瞭でうなるような、叫ぶような発語で進行緩徐で、食物をいつまでもぐしゃぐしゃかんだり、急に吐食する（ネクタイ汚し徴候）。偽性球麻痺による強制笑い、強制泣きをみることも多い。

（３）垂直性注視麻痺
　最初に障害されるのが下方注視である。これにより、下の物への注意が乏しく歩いていてもつまずくことがある。下方注視障害が明確になるのは発症後2，3年後で読書や食事にも支障をきたす。次いで上方注視障害を生じ、水平方向の側方注視も末期にはある程度障害されることが多い。しかし、検者の指を注視させながら頭部を受動的に動かすと、眼球が自動的に動き、運動制限はみられない（人形の目現象）。また、いったん閉眼するとスムーズに開眼できない開眼失行がみられることもある。これらの現象は核上性眼筋麻痺に基づいている。

（４）精神活動緩慢
　認知症様の症状がみれるが知能は比較的保たれていることが多い。これは皮質下性認知症とよばれ、思考過程の緩慢、物忘れ、獲得した知識の上手な操作ができない状態で、自発性がなく感情も鈍麻し、言語障害も高度な状態である。

（５）項部ジストニー
　発症4、5年後から頭部を後方に過伸展し顔面が上方に向き顎を突き出す特異な姿勢異常をとることが多い。上半身の筋緊張亢進もみられる。四肢の固縮はあっても比較的軽い。

上記（１）～（５）の症状はこの順番で出現する傾向がある。この他、パーキンソン病様症候として仮面様顔貌となり、マイアーソン徴候が陽性となる。

●特殊型
　本症のなかの特殊な型として、すくみ足歩行と姿勢反射障害を主徴として他の症候のないものがある。純粋無動症とよばれている。発症数年後に軽度に注視障害などのPSPを疑わせる所見が出現することが多い。

●治療と経過
　レボドパの効果は乏しい。発症後4～5年で介助歩行となり、やがて歩行不能となって通常は全経過6～7年で死亡する。

●理学療法
　各病期の症状に合わせた理学療法を実施し、動作能力の維持を図る。全身運動や柔軟体操、バランス練習、ステップ練習などにより、すくみ足、姿勢反射障害に対する理学療法を実施する。構音障害や嚥下障害に対してもカラオケや発声練習などで能力の維持を図る。また、本疾患は進行性疾患であるため、手すりを設置するなどして、病期に応じた住環境の調整も重要である。

※今後さらに情報を追加していきます。

＜参考文献＞

リハビリテーションのための神経内科学第2版

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安藤一也,杉村公也医歯薬出版株式会社 2003-10-01

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田崎義昭,斎藤佳雄,坂井文彦南山堂 2010-01-13

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専門学校生の実習中の自殺で遺族が提訴

理学療法士を目指す専門学校生が実習中に自殺したのは学校や実習先の病院の対応のせいだとして、遺族が提訴するというニュースがでています。

理学療法士の実習の厳しさと言えば、リハビリ業界に従事する人たちにとっては今さら説明する必要がないほどです。ブラック企業ならぬ、ブラック実習という言葉も使われているほど。まぁ、毎日山のような課題が出されて平均睡眠時間3時間なんて事もありますからねぇ。

多くの実習先の指導者は指導者としての教育を受けていないので、自分たちが学生時代に受けた厳しい実習体験にそって指導してしまうのかもしれません。最近ではこういった状況を変えようとして、実習の指導者講習なども頻繁に行われていますが、現場の状況にどのように影響しているのでしょうか。

実習生の性格や病院の特徴、それをマッチングさせる学校側の器量が大切ですね。今回ニュースになった関西の専門学校は、以前にも実習生が自殺しているそうなので、学校側の対応も問題があるのかもしれません。

「疾患ではなくて患者を見なさい」。そして「その患者に合った適当な理学療法を提供しなさい」とよく耳にしますが、実習生に対してもまさにその通りでしょうね。

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アンダーソン（Anderson）・土肥の基準

脳卒中患者に対して理学療法や作業療法を実施する際に、循環器系のリスク管理の基準としてアンダーソン（Anderson）・土肥の基準が用いられる。

ただし、厳密にこの基準に従うと運動療法がまったく進まない場合も多く、主治医と相談の上、個々の症例にあった基準を把握しておくべきである。

●アンダーソン（Anderson）・土肥の基準

・訓練を行わない方がよい場合
安静時脈拍　120／分以上
安静時血圧　収縮期200mmHg以上、または拡張期120mmHg以上
労作性狭心症または1か月以内の心筋梗塞
明らかな心不全や著しい不整脈
訓練前にすでに動悸や息切れのあるもの

・途中で訓練を中止する場合
脈拍　140／分を越えた場合
血圧　収縮期40mmHg、または拡張期20mmHg以上の上昇
1分間10以上の期外収縮や頻脈性不整脈あるいは徐脈
中等度の呼吸困難、めまい、嘔気、狭心痛の出現

・訓練を一時中止し、回復を待って再開する場合
脈拍　運動前の30%、または120／分を越えた場合（ただし2分間の安静で10%以下にならなければ中止、または負荷を軽くする）
1分間10以下の期外収縮の出現
軽い動悸や息切れ

※上記以外にも明らかな心不全徴候（むくみ、息切れ、チアノーゼ等）や狭心痛がある場合は運動療法の実施は禁忌である。

＜参考＞

リハビリテーション医学

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土肥信之,東洋療法学校協会医歯薬出版 2008-03

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拘縮の評価

可動域訓練にてROM拡大を図る際に、その可動域制限の原因が何であるかを把握することは非常に大切である。一般的には可動域終末での抵抗感（end feel）に応じて、骨性や靭帯等の結合組織性、筋性などの原因を判断する。そのほかにも、疼痛や抵抗感の種類、病態の種類等を考慮して拘縮を評価することも大切である。

因子	特徴
炎症性・疼痛逃避（急性期）	可動域終末抵抗感より疼痛が先行。疼痛出現の再現性が高く、再現性の低い場合は心理的因子が疑われる。
組織柔軟性低下（亜急性期・慢性期）	終末抵抗感増加に伴い疼痛も増加。
関節内異物・損傷部（絨毛・侵食部）刺激	終末抵抗感がspring block様に出現。急性期では疼痛を伴うが、慢性期では疼痛を伴わず違和感を訴えることも多い。
筋性	筋腹把持により関節運動出現。疼痛は筋腹の伸張時痛が主体で、関節部の疼痛は訴えないことが多い。
ほかの関節からの影響	ほかの関節肢位を変化させることで可動域変化をきたす。または肩の動きに伴いほかの関節も運動が誘発される。

＜参考＞

肩関節周囲炎の理学療法のための検査・測定のポイントとその実際，山口光國，理学療法21巻1号

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膝の内側側副靭帯（medial collateral ligament：MCL）

膝の内側側副靱帯について機能解剖を中心にまとめました。

膝の内側側副靭帯は（medial collateral ligament：MCL）は膝関節の内側面に広がる扁平で幅広い構造をした靭帯である。内側膝蓋支帯線維や内側関節包などとともに膝内側部の補強をしている。MCLは前方（前縦走線維）と後方部分（後斜靭帯および内側関節包靭帯）とからなる。

（引用：人体解剖カラーアトラス）

大きな前方部分は比較的判別しやすい約10cm長の浅層線維からなり、遠位では、脛骨内側近位面に付着する前に内側膝蓋支帯線維と混じる。鵞足の深層を通り、その付着部は鵞足付着部のすぐ後方にある。

（引用：人体解剖カラーアトラス）

近位から遠位にかけて、MCLの前方部分は後方から前方へとわずかに斜めに走る。この線維は45～60°屈曲位で直線状になり、これより伸展位では後方凸、60°以上の屈曲位では大腿骨付着部が回転し線維が巻き上げられる。これらのことにより、MCLは膝関節屈伸の全可動域にわたり緊張を保ち外反不安定性の制動因子となっている。特に、10°以上の伸展域と100°以上の屈曲域では緊張度が高くなる。

（引用：理学療法29巻2号『膝内側側副靭帯損傷の機能解剖学的病態把握と理学療法』）

MCLの後方部分は、短い線維群からなり、前方線維より深層にある。これらの線維の遠位付着部は広く、後内側関節包、内側半月、半膜様筋の厚い腱に付着する。膝関節の後内側の安定性を担っている。後方部分のうち浅層に位置して、後内側関節包に付着するものを後斜靭帯、深層にあって内側半月板や関節包と密に連絡しているものを内側関節包靭帯と区別する場合もある。

側副靭帯の主な機能は、前額面における過度の動きの制限である。膝関節伸展時、MCLの前方部分が外反または外転方向のストレスに対して主要な抗力を発揮する。
屈伸運動においては、上述の通り、前方部分が緊張することで側方の安定性を担うが、屈曲位では関節包と靭帯は相対的に緩み、制動力は低下する。

（引用：筋骨格系のキネシオロジー）

回旋についてはMCLの前方部分がその走行から外旋の主制動機構となり、内旋では弛緩する。またPOLは線維長が短く、関節包と密に連絡しているため、膝の内・外旋を制動する。

（引用：理学療法29巻2号『膝内側側副靭帯損傷の機能解剖学的病態把握と理学療法』）

回旋制動においても、膝関節が屈曲位をとる場合、側副靭帯の側副靭帯の過度内旋や外旋に対する抵抗力は限られている。脛骨上での大腿骨完全伸展でロックされた状態の膝関節では、MCLと後方関節包の他動的張力が増大する。終末伸展回旋を含む膝完全伸展位では、側副靭帯は完全屈曲時より約20％伸張する。

＜参考＞

筋骨格系のキネシオロジー―カラー版

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ドナルド・A.ニューマン,嶋田智明医歯薬出版 2012-03-01

・膝内側側副靭帯損傷の機能解剖学的病態把握と理学療法、今屋健ら、理学療法29巻2号

人体解剖カラーアトラス

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ピーター・ハーバート・エーブラハム,ヨハネス・M・ブーン南江堂 2009-12

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上腕三頭筋に対するキネシオテーピング

上腕三頭筋に対するキネシオテーピングの動画です。

肘頭から肩関節にかけて上腕三頭筋の筋腹を覆うように貼ります。途中でテープをスプリットさせたりして、バリエーションは様々ありますが、基本的には以下の通り。

１．上腕三頭筋がストレッチされる肢位に保持する。（肩関節・肘関節屈曲位）
２．肘頭を覆うようにキネシオテープの一端を貼りつける。このとき引っ張らないように貼る。
３．少し引っ張ってテンションをかけながら筋腹に沿って肩関節方向へとテープを張る。
４．肩関節下部をまたいで肩甲骨棘下窩あたりまでテープを張って完了。最後もテープを引っ張らずに貼るのがポイント。

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膝関節の内側側副靱帯損傷に対するテーピング

膝関節の内側側副靱帯損傷に対するテーピングです。

テープは基本的に立位で、患側の膝関節を軽度屈曲位にてしっかり荷重して筋収縮させた状態で巻きます。踵を高くして足関節を軽度底屈位にしておくこともポイントです。

人によって様々な巻き方がありますが、基本的にはアンカーを巻いて、膝の回旋を制限するスパイラルテープ、膝の外反を制限するXサポートテープ、膝蓋骨周りを安定させるスプリットテープなどを組み合わせます。

下に膝の内側側副靱帯損傷に対するテーピングの動画をいくつか貼っておくので参考にしてください。

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進行性核上性麻痺（スティール・リチャードソン・オルシェウスキィ症候群） progressive supranuclear palsy（PSP）

専門学校生の実習中の自殺で遺族が提訴

アンダーソン（Anderson）・土肥の基準

拘縮の評価

膝の内側側副靭帯（medial collateral ligament：MCL）

上腕三頭筋に対するキネシオテーピング

膝関節の内側側副靱帯損傷に対するテーピング

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進行性核上性麻痺（スティール・リチャードソン・オルシェウスキィ症候群）　progressive supranuclear palsy（PSP）